【作　　者】
郭云波

【作者单位】
云南玉溪市第三人民医院，云南玉溪653100

【摘　　要】

   【摘要】目前，PPP模式在医疗行业的应用尚处于摸索阶段，学术界对医院PPP项目操作流程的研究也很少。因此，本文根据国家关于PPP项目操作的相关规定，结合实际工作经验，对公立医院PPP项目运作流程及项目运作各阶段的操作要点进行简单梳理与归纳。
【关键词】政府与社会资本合作；PPP项目；公立医院
【中图分类号】F283           【文献标识码】A           【文章编号】1004-0994（2016）19-0050-3公立医院在我国医疗服务体系中占主导地位，担负着保障人民群众生命健康的重要任务。因此，在新一轮的医改中，国家已明确要求各级政府在符合区域卫生规划的公立医院基本建设方面落实投入责任。但是，医院基本建设投资金额大、收益率低、成本回收期长，给地方财政带来极大压力，而且过度的举债势必会加大医院的经济负担，从而影响医院的日常经营和持续健康发展。为此，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发［2015］38号）第六条明确提出：“推进社会力量参与公立医院改革。鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗，优先支持举办非营利性医疗机构。”可见，国家在顶层设计上鼓励和支持在公立医院改革中采取政府和社会资本合作（Public-Private Partnership，PPP）模式。
一、医院引入PPP模式的利弊分析
早在1995年我国就已经开始应用PPP模式了，长期以来，PPP仅被认为是一种融资手段，事实上，它更是提升国家治理能力的一次体制变革。随着我国医改新政的不断推进，国家和地方各项鼓励公立医院引入PPP模式的政策相继出台，放宽准入，拓宽道路，鼓励各地进行差异化探索，PPP模式在医疗卫生领域应用的前景被广泛看好。
公立医院引入PPP模式的实质是将企业管理精神（市场化机制）引入项目的投资、建设、运营和管理环节，使其投资、建设、运营和管理更为高效、灵活、富有应变力和创新力。从这个角度而言，PPP是推进医疗体制机制创新改革的重要举措，可以加快促进实施医疗服务可及性、提升医疗服务质量、扩大医疗服务供给，以满足人民群众日益增长的医疗服务需求，最终实现政府、医院、民营资本投入方、患者多方共赢。因此，医院PPP项目的推广应用已然成为大势所趋。
公立医院引入PPP模式，这确实是值得深入研究和大胆尝试的新路径，但是也要清楚地看到，在国家宏观改革背景下，政府与市场的关系正不断地被创新诠释和重新构建，PPP在医院的服务理念、运营模式、区域影响等方面均对传统的医疗格局形成了挑战。PPP为医疗领域体制机制的创新提供了广阔的空间，但由于医疗卫生服务事关群众切身利益，传统保守的观念意识和思想障碍根深蒂固，社会公众（包括医院职工）对民营资本参与医疗服务怀有戒备和排斥心理，客观上也会对PPP的顺利实施产生影响。尽管国家已出台了一系列政策，为公立医院引入PPP提供了方向性的指引，但是很多政策的制定与实务操作之间存在断层，尤其是在税收、土地、人员、准入、评价等方面的配套措施还未明确，客观上也会阻碍PPP在医疗行业的应用。
PPP模式讲究长期合作、权责明确、利益共享、风险共担，允许提供给社会资本合理的投资回报。社会资本参与公立医院改革必然是以得到合理的投资回报为目标的，但医疗行业并不是一个高回报的行业。据估算，公立医院从投资到回报至少需要10年，加之非营利性医院的收益不允许用于股东分红，因此，对社会投资人而言，该模式缺乏明确的投资回报机制。在这种情形下，若财政不发放可行性缺口补助（Viability Gap Funding，VGF），很容易导致PPP项目的运作失败，最终增加财政负担和医院经营风险。正因为这样，国内目前真正落地的公共医疗服务PPP项目仍凤毛麟角，医疗行业尤其是公立医院如何推广PPP还处于探索阶段。
二、医院PPP项目的运作要点
（一）项目识别阶段
本阶段需要经历四个步骤：项目发起、项目筛选、物有所值评价、财政承受能力论证。在我国目前的政策框架下，医院PPP项目发起方式主要有两种：政府发起和社会资本发起，其中以政府发起为主。在项目筛选过程中，不宜过度依赖PPP模式，应注意综合评估项目建设的合规性、适用性、市场收益、财政承受能力等因素，确保医院PPP项目“物有所值”。在项目识别阶段，需要准备的资料如表1所示：

（二）项目准备阶段
本阶段需要经历三个步骤：管理架构组建、实施方案编制、实施方案审核。
1. 管理架构组建。医院PPP项目需组建的关键机构有：PPP项目领导小组、项目实施机构和技术援助中心。PPP项目领导小组是为负责组织协调、质量控制、问责工作而在财政部门内部或跨部门建立的专门机构。项目实施机构是规划和实施项目的载体，它可以是政府、卫生局或医院，负责对项目进度进行监控与报告，进行财务管理与问责，并处理相关采购事宜。PPP项目操作过程中需要召集法律、技术、财务、环境等领域的专业顾问来组建技术援助中心，或直接外聘专家顾问团队，为项目实施全过程提供咨询、辅助决策等服务。
2. 实施方案编制与审核。医院PPP项目首先应当关注的因素是：该项目是否扩大了医疗服务范围和医疗产品供给、是否改善了医疗服务质量、是否提升了财政补贴的效率和服务对象的满意度。因此，实施方案编制质量的高低显得尤为重要。项目实施方案通常包括项目概况、风险分配基本框架、项目运作方式、交易结构、合同体系等内容。PPP项目实施方案编制完成后，由财政部门组织对实施方案进行物有所值和财政承受能力验证，通过验证的方案报政府审核；未通过验证的可组织第二次验证，仍不通过的，不再采用PPP模式。
（三）项目采购阶段
本阶段需要经历四个步骤：资格预审、采购文件编制、响应文件评审、谈判与合同签署。医院PPP项目采购可采用的方式有：公开招标、竞争性谈判、邀请招标、竞争性磋商、单一来源采购等。竞争性磋商作为一种项目采购方式，首次出现在《财政部关于印发政府和社会资本合作模式操作指南（试行）的通知》（财金［2014］113号）中，与传统的采购方式相比，其具有两大优势：一是更加节约时间，提交响应文件的时间比传统采购少了10天；二是评审方式更为灵活，可在多轮谈判中对招标文件进行修改，而且最终确定供应商的方式并非是最低价中标，而是在第二阶段评审中对相应文件进行综合评分后，根据综合评分结果确定最终的供应商。因此，竞争性磋商采购方式在具体操作中，可以设置可谈判与不可谈判的核心条件，这样政府、医院和社会资本投入方的利益和诉求就都可以得到兼顾。
1. 资格预审。项目实施机构依法选择采购方式后，在省级以上财政部门指定的政府采购信息发布媒体上发布《医院PPP项目资格预审公告》，提交资格预审文件的时间为自公告发布之日起不超过15个工作日，由项目实施机构、采购代理机构共同组建成立评审小组，负责医院PPP项目采购的资格预审和评审工作。
2. 采购文件编制。PPP项目采购的本质就是选择合作伙伴，因此，它是政府采购公共服务的一种方式，属于政府采购的范围。在编制采购文件时需要项目实施机构和采购代理机构仔细斟酌，按照财金［2014］113号文件第四章第十五条的规定认真组织编制。
3. 响应文件评审。财金［2014］113号文件对PPP项目评审小组的组建做出了明确规定，评审小组成员为5人以上的单数，且评审专家人数应超过评审小组成员总数的2/3，而且至少应包含财务和法律方面的专家各1名。可见，财政部在PPP项目评审小组架构搭建方面已经充分考虑了PPP项目采购的复杂特性，需要跨学科多专业合作评议。评审小组对响应文件分别进行两个阶段的评审，最终综合评分。其他具体程序按照政府采购相关规定执行。
4. 谈判与合同签署。谈判与合同签署是PPP采购的重点工作，其具体的操作流程如下图所示：

PPP合同是保障项目成功运营的核心要件，需要特别强调的是：由于医疗行业的特殊性，我国医疗服务收费价格总体偏低，医院用工成本高，加之药品零差率等医改新政策的实施，导致医疗行业总体利润水平偏低。因此，在订立医院PPP合同时，若属于准经营性合同，则要充分、详尽地说明因市场因素变化所导致的收益率降低的弥补机制，从而保证社会资本的回报率；若属于经营性合同，则要避免政府对市场干预导致的投资回报率下降的问题，政府应弥补因此而导致的政策性亏损。总之，在PPP合同中，应明确付费来源，对政府购买服务和VGF补偿机制做出详尽规定，并约定违规处罚条款，从而保障政府和社会资本各方严格履约。在项目采购阶段，需要准备的资料如表2所示。（四）项目执行阶段
本阶段需要经历四个步骤：项目公司设立、融资管理、绩效监测、中期评估。
1. 项目公司设立。项目公司（Special Purpose Vehicle，SPV）是为实施PPP项目而专门组建的公司。社会资本可依法设立SPV公司，政府可指定公立医院依法参股。双方以设立SPV公司的方式实施合作的医院PPP项目时，应根据项目实际情况，明确SPV公司的设立及其存续期间法人治理结构及经营管理机制等事项，例如：公司注册资金、住所、组织形式等限制性要求，公司股东结构、董事会、监事会及决策机制安排，项目公司授权、实际控制权、重要人事发生变化的处理方式。对于政府参股SPV公司还应明确：政府出资人代表、投资金额、股权比例、出资方式；政府股份享有的分配权益，如是否享有与其他股东同等的权益、在利润分配顺序上是否予以优先安排等；政府股东代表在项目公司法人治理结构中的特殊安排，如在特定事项上是否拥有否决权等。
2. 融资管理。项目融资由社会资本或SPV公司负责。项目融资仅以项目前景为基础，未来还款主要靠项目预期收益。因此，SPV公司有效实现了PPP项目本身与投融资主体间的风险隔离，有效控制了投资各方的隐性债务风险。
3. 绩效监测与中期评估。项目绩效的监测由项目实施机构具体负责，其主要任务是定期监测项目产出绩效状况，监督社会资本或SPV公司是否严格履行合同义务，负责编制季报和年报并报财政部门备案。一般而言，每3 ~ 5年应由项目实施机构组织开展中期评估，重点分析项目运行状况，评价PPP项目合同的合理性和适用性，解决合同执行过程中存在的问题，控制和防范风险，制定应对措施，并报财政部门备案。
在项目执行阶段，需要准备的资料主要包括：《项目公司设立文件》、《融资方案》、《履约保证函》、《项目产出绩效指标（季/年报）》、《项目产出说明》、《修订项目合同申请》和《项目中期评估报告》等。
（五）项目移交阶段
本阶段需要经历四个步骤：移交准备、性能测试、资产交割、绩效评价。在项目移交阶段需注意两点：一是在移交前，通常需要对项目的资产状况进行第三方评估，并对项目状况是否能达到合同约定的移交条件和标准进行测试；二是移交手续的办理和费用一般由SPV公司承担，因此，在SPV公司经费预算中需要考虑安排此项支出。
医院PPP项目移交的内容主要有：项目设施、土地使用权及与项目用地相关的其他权利，与项目设施相关的设备、机器、装置、零部件、备品备件及其他动产，项目实施相关人员，有关的手册、图纸、文件和资料（书面文件和电子文档），其他相关文件。因此，在PPP合同中应对以下资产移交事项进行事先约定：①移交范围，如资产、资料、产权等；②进度安排；③移交验收程序；④移交标准，如设施设备技术状态、资产法律状态等；⑤移交的责任和费用；⑥移交的批准和完成确认；⑦其他事项，如项目人员安置方案、项目保险的转让、承包合同和供货合同的转让、技术转让及培训要求等。
项目移交完成后，财政部门应组织开展PPP项目绩效评价工作，重点对项目产出、成本效益、监管成效、可持续性等展开评价，并将评价结果按相关规定予以公开。在PPP项目中，一般由政府负责提出所需要的产品及服务的绩效要求，SPV公司负责建立各种质量保证体系，确保各项经营活动及其操作过程合规，政府不直接干涉公司日常运营，但公司需随时接受政府或授权独立的第三方机构的监控和检查，以便其对PPP项目进行绩效评价。
在项目移交阶段，需要准备的资料主要包括：《移交补偿方案》、《资产评估和性能测试方案》、《资产移交合同》和《项目绩效评价报告》等。
三、结语
社会资本进入医疗卫生领域，这意味着传统的医疗资源将逐渐被激活和重塑；同时，社会公众对医疗服务质量、服务效率的要求也越来越高，因此，PPP模式为医院制度改革创新提供了一个新的探索途径。在这种情形下，我们应熟识和掌握PPP相关政策，了解PPP项目运作规范，努力探索适合我国国情和特点的公立医院PPP模式，加快医疗卫生事业发展，满足人民群众日益增长的健康需求。　　

主要参考文献：
财政部政府和社会资本合作中心．国外PPP案例选编［M］．北京：中国商务出版社，2014．
张攀．政府和社会资本合作在健康领域的应用［J］．中国卫生经济，2015（12）．