【作 者】
王晓燕1（教授），刘易达2
【作者单位】
（1.空军勤务学院基础部，江苏徐州 221006；2.美国奥古斯塔那大学，苏福尔斯 57197）
【摘 要】
【摘要】城乡医保统筹是医疗卫生体制改革的重要内容，给医疗服务系统带来了深刻变革。本文通过Oaxaca-Blinder分解方法对统筹与非统筹地区的医疗服务差异进行分解，实际验证了医保统筹给医疗服务方和医疗消费方带来的影响。研究结果表明：城乡医保统筹会改变患者的就医习惯，有效缓解了由于城市化进程加快带来的医院就医拥挤现象，同时有利于引导和规范医疗行为，提升诊疗效率。因此，随着城市化进程推进，加快城乡医保统筹步伐势在必行。
【关键词】城乡医保统筹；医疗服务差异；Oaxaca-Blinder分解一、引言
我国的医疗保障制度作为社会保障制度的一种，由于受到二元制城乡经济结构的影响，自诞生之日起就实行的是城乡分割的二元医疗保障体制。随着经济的飞速发展，城乡二元结构带来的矛盾日益凸显，严重影响了我国城市化和现代化进程，而欲破除城乡二元结构、形成城乡经济发展一体化新格局，根本之道就在于制度变迁。制度变迁的方式包括两种：一种是自上而下的强制性制度变迁；一种是自下而上的诱导性制度变迁。目前在我国试点推行的城乡医保统筹制度一方面是中央政府通过政策法令和制度设计贯彻推行的自上而下的变迁方式，另一方面也是由于农村城市化、城乡一体化进程加快，农村居民要求享受与城镇居民同等社会保障待遇的愿望越来越迫切，各地区政府自下而上自发性变迁的结果。
我国2009年正式启动的新医改，将“加快推进基本医疗保障制度建设”列在五项重点改革任务之首。自此以后，全民医保的网络已经初成体系，全国已有天津、重庆、宁夏、青海、广东和海南6个省级、41个地市级以及162个县级行政区进行了城乡医保统筹管理的探索，医保统筹的具体实践已粗具规模。然而这些实践能否提高医疗服务的保障效率并带给居民自由平等的基本医疗保障权利等，这些就是本文要研究的问题。
二、文献综述
基本医疗保险的统筹发展深刻影响着中国的医疗服务方以及医疗消费方。顾海、李佳佳（2012）在对江苏省8个县（市\区）进行实地调研的基础上，指出城乡医保统筹地区在医疗消费上的差距小于未统筹地区，即城乡医保统筹制度在医疗消费的均等化上具有优越性。罗艳等（2013）采取整群抽样的方法对长沙市已开展城乡门诊统筹的10家社区卫生服务机构和未开展门诊统筹的9家社区卫生服务机构进行调查，指出开展门诊统筹的社区卫生服务机构月平均门诊就诊人次数和慢性病管理率均逐月上升，居民的就诊满意度也明显高于未统筹地区。在对医疗服务方的制约方面，李则（2013）指出医保统筹经由信息化助推，既保证了基本医保的运作效率，又实现了医保中心对医疗机构各项诊疗行为的实时监控，有益于随时协调医保与医疗机构间的平衡。对医疗消费方而言，顾海等（2013）指出医疗服务利用受到诸如收入、医疗保障制度等因素的极大约束，城镇居民医保和新农合参保人员的就医概率较城镇职工医保参保者要低，医疗支出也较少。但李则（2013）的研究缺乏数据模型支撑，顾海等（2013）的研究侧重于对统筹地区城乡医疗服务差异的分解，对于非统筹地区与统筹地区这两类地区对医疗服务影响的差别没有涉及。本文尝试以后者为关注对象，从计量经济学的角度对医保城乡一体化给医疗服务提供方和医疗服务消费者带来的行为改变进行实证分析，为下一步医疗机构改革提供理论依据。
三、样本选择与数据来源
广东是经济改革的前沿阵地，随着广东农村城市化、城乡一体化进程越来越快，其在推进城乡统筹、实现医疗保障公共服务均等化方面也走在前列，是全国第六个基本实现城乡医保统筹的省级单位，城乡统筹面超过90%，惠及参保群众近5 000万人。安徽属于中部省份，2009年医改以来，医改“安徽模式”以其医药卫生体制改革的综合性措施引起人们的广泛关注，安徽马鞍山、安徽铜陵也在城乡医保统筹的探索上有所成就。四川属于西部省份，成都较早推行城乡医保统筹外，其他地区多实行三元制社会基本医疗保险。
鉴于此，本文选取广东、安徽、四川作为东部、中部、西部代表省份，根据城乡医保统筹的试点情况，将三省全部58个地区分为两类，其中广东21个市县及四川成都、安徽马鞍山、安徽铜陵等24个地区作为城乡医保统筹地区，其余34个地区为城乡医保未统筹地区。数据来源于《广东省卫生统计年鉴（2012）》、《四川卫生统计年鉴（2012）》以及《安徽统计年鉴（2013）》。
四、计量方法
Oaxaca法最初是建立在OLS回归估计工资函数的基础上，以分析不同群体如男女间的工资差异，Blinder给出的方法与Oaxaca分解方法相同。本文以是否实行城乡医保统筹为区分，探讨Oaxaca-Blinder分解方法在医疗服务差异中的分解应用。已统筹和未统筹地区的线性回归模型如下：
（1）
（2）
其中：下标A和B分别表示统筹后（AFTER）和统筹前（BEFORE）；Y为各地区的医疗服务指标；X为各地区的特征向量。本例中的医疗服务指标分别为医院门诊、急诊人数、医院入院人数、医院平均住院日以及乡镇卫生院诊疗人次、乡镇卫生院入院人数和乡镇卫生院平均住院日，各地区的特征向量包括代表经济发展情况的GDP值、反映城市化进程的城市化率、城镇居民可支配收入（或农民纯收入）以及地区年末常住人口等。
医保制度统筹地区和未统筹地区的平均医疗服务差异可以表示为：
（3）
其中：YA、YB为两类地区的医疗服务平均值；XA、XB为两类地区特征的禀赋平均值； 、 为其系数估计值。式（3）可以转换为下式：
其中：（XA-XB） 表示以未统筹地区的回归系数为基准，由于地区个体特征不同造成两类地区的医疗服务差异，可称之为禀赋部分；（ - ）XB表示在使用未统筹地区禀赋的情况下，两类地区回归系数不同造成的医疗服务差异，可称之为回归系数部分；（XA-XB）（ - ）表示两类地区之间的个体特征差异及回归系数差异是共存的，可以称之为交叉项部分。
五、估计结果
1. 回归模型及变量解释。在运用Oaxaca-Blinder分解之前，我们对各地区医院以及乡镇卫生院的门诊、急诊人数（诊疗人次），入院人数和平均住院日等医疗服务指标进行回归。在实证分析过程中，为了消除异方差、减少数据间的波动而不改变数据间的线性关系，我们将数据进行对数化处理。回归结果见表1和表2。
表1表明，GDP增加会带来医疗服务能力的提高，由于GDP增长带动了当地医药卫生资源的增长，并直接推动了卫生事业的发展，因此，在城乡医保统筹地区，GDP增加带来的医院门诊、急诊人数和入院人数的增加都是显著的；另外，在城乡医保未统筹地区，城市化率的增长带来医院门诊、急诊人数的显著增加。表2表明，GDP的增加会在医保统筹地区带来诊疗人次的增加，而在医保未统筹地区带来卫生院入院人数的减少；城市化率的增长会带来医保统筹地区卫生院平均住院日的减少；农民纯收入越高，医保统筹地区乡镇卫生院诊疗人次和入院人数越少；常住人口增加会带来医疗需求增加以及就诊效率的提高。
2. 城乡医保一体化下医院医疗服务差异的分解结果。使用Oaxaca-Blinder方法对城乡医保统筹和未统筹地区的医院医疗服务差异进行分解，分解结果见表3。其中，变量预测和差异值分解的禀赋效应、系数效应、交叉效应以及对应的单变量效应的显著性检验均采用Z检验，表4同。
由表3可以看出，医保统筹地区较医保未统筹地区的医疗效率有显著提高，医院平均住院日的减少值是显著的。从禀赋效应来看，医院门诊、急诊人数和医院入院人数显著增加；从系数效应来看，实施城乡医保一体化后，医院门诊、急诊人数和入院人数比实施医保一体化前显著减少，城乡医保一体化带来的城乡就医分流现象比较明显，而平均住院日的显著减少，说明医保一体化过程中的信息化助推有助于进一步规范诊疗行为，并最终带来医疗服务效率的显著提高。对系数效应进行单变量分解，城市化率对医院门诊、急诊人数和医院平均住院日的影响较为显著，实施城乡医保一体化后，较高的城市化率会带来医院门诊、急诊人数和医院平均住院日的减少。
3. 城乡医保一体化下乡镇卫生院医疗服务差异的分解结果。使用Oaxaca-Blinder方法对城乡医保统筹和未统筹地区的乡镇卫生院医疗服务差异进行分解，分解结果见表4。对于表4我们有和表3类似的结论，医保统筹地区较医保未统筹地区的医疗效率有显著提高，医院平均住院日的差异值是显著的。从系数效应来看，实施医保一体化后，乡镇卫生院诊疗人次、入院人数显著增加，而平均住院日显著减少。对系数效应进行单变量分解，可以发现GDP增加会带来乡镇医疗需求的增加，而农民纯收入增加以及城市化率的增长则降低了对乡镇卫生院的医疗需求。
结合表3和表4的分析结果，城乡医保一体化统筹使医患双方的行为都有一定的改变：一方面，医院以及乡镇卫生院的医疗服务效率都有显著提高；另一方面，城乡医保统筹带来的患者就医分流效应明显，城市医院的门诊、急诊人数和入院人数显著减少，而农村患者增加了在乡镇卫生院的就诊几率。
六、结论与建议
1. 推进城乡医保统筹，缓解医院就诊压力。城市化率的增长会带来未统筹地区医院医疗需求的增加，而实施城乡医保统筹，可以分解医院就诊人流，降低对医院的医疗需求。因此，随着城市化进程的推进，应加快城乡医保统筹的步伐，消除城乡医疗保障中的城乡差距及不公平状况，缓解医院的诊疗压力。
2. 完善医疗体系，保障居民基本医疗权利。城乡医保统筹会给患者的就医行为、就医习惯带来改变，表现为对医院医疗需求的减少和对乡镇卫生院医疗需求的增加。因此，有必要构筑城乡公平的医疗诊疗体系，提升城乡居民就医的可及性，合理配置医疗资源，满足城乡居民就近看病的需求。
3. 提升信息化水平，提高医疗服务效率。城乡医保统筹过程中的信息化管理有助于进一步引导和规范医疗行为，从而显著提高医疗服务效率。因此有必要充分发挥医疗保险部门的第三方监管作用，提高病床使用率和周转率，降低平均住院日，使医、患、保三方受益。表2表明，GDP的增加会在医保统筹地区带来诊疗人次的增加，而在医保未统筹地区带来卫生院入院人数的减少；城市化率的增长会带来医保统筹地区卫生院平均住院日的减少；农民纯收入越高，医保统筹地区乡镇卫生院诊疗人次和入院人数越少；常住人口增加会带来医疗需求增加以及就诊效率的提高。
2. 城乡医保一体化下医院医疗服务差异的分解结果。使用Oaxaca-Blinder方法对城乡医保统筹和未统筹地区的医院医疗服务差异进行分解，分解结果见表3。其中，变量预测和差异值分解的禀赋效应、系数效应、交叉效应以及对应的单变量效应的显著性检验均采用Z检验，表4同。
由表3可以看出，医保统筹地区较医保未统筹地区的医疗效率有显著提高，医院平均住院日的减少值是显著的。从禀赋效应来看，医院门诊、急诊人数和医院入院人数显著增加；从系数效应来看，实施城乡医保一体化后，医院门诊、急诊人数和入院人数比实施医保一体化前显著减少，城乡医保一体化带来的城乡就医分流现象比较明显，而平均住院日的显著减少，说明医保一体化过程中的信息化助推有助于进一步规范诊疗行为，并最终带来医疗服务效率的显著提高。对系数效应进行单变量分解，城市化率对医院门诊、急诊人数和医院平均住院日的影响较为显著，实施城乡医保一体化后，较高的城市化率会带来医院门诊、急诊人数和医院平均住院日的减少。
3. 城乡医保一体化下乡镇卫生院医疗服务差异的分解结果。使用Oaxaca-Blinder方法对城乡医保统筹和未统筹地区的乡镇卫生院医疗服务差异进行分解，分解结果见表4。对于表4我们有和表3类似的结论，医保统筹地区较医保未统筹地区的医疗效率有显著提高，医院平均住院日的差异值是显著的。从系数效应来看，实施医保一体化后，乡镇卫生院诊疗人次、入院人数显著增加，而平均住院日显著减少。对系数效应进行单变量分解，可以发现GDP增加会带来乡镇医疗需求的增加，而农民纯收入增加以及城市化率的增长则降低了对乡镇卫生院的医疗需求。
结合表3和表4的分析结果，城乡医保一体化统筹使医患双方的行为都有一定的改变：一方面，医院以及乡镇卫生院的医疗服务效率都有显著提高；另一方面，城乡医保统筹带来的患者就医分流效应明显，城市医院的门诊、急诊人数和入院人数显著减少，而农村患者增加了在乡镇卫生院的就诊几率。
六、结论与建议
1. 推进城乡医保统筹，缓解医院就诊压力。城市化率的增长会带来未统筹地区医院医疗需求的增加，而实施城乡医保统筹，可以分解医院就诊人流，降低对医院的医疗需求。因此，随着城市化进程的推进，应加快城乡医保统筹的步伐，消除城乡医疗保障中的城乡差距及不公平状况，缓解医院的诊疗压力。
2. 完善医疗体系，保障居民基本医疗权利。城乡医保统筹会给患者的就医行为、就医习惯带来改变，表现为对医院医疗需求的减少和对乡镇卫生院医疗需求的增加。因此，有必要构筑城乡公平的医疗诊疗体系，提升城乡居民就医的可及性，合理配置医疗资源，满足城乡居民就近看病的需求。
3. 提升信息化水平，提高医疗服务效率。城乡医保统筹过程中的信息化管理有助于进一步引导和规范医疗行为，从而显著提高医疗服务效率。因此有必要充分发挥医疗保险部门的第三方监管作用，提高病床使用率和周转率，降低平均住院日，使医、患、保三方受益。主要参考文献
郭亚玲.我国医疗保障制度变迁中的路径依赖及其突破［J］.山东行政学院学报，2012（2）.
顾海，李佳佳.城乡医疗保障制度的统筹模式及福利效应分析［J］.南京农业大学学报（社会科学版），2012（1）.
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李则.常熟：专业性成监管抓手［J］.中国医院院长，2013（6）.
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【基金项目】国家社会科学基金项目“新医改背景下医疗服务供应链协调机制研究”（项目编号：13BGL142）
